Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dan dengan segala kerendahan hati saya memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Pulang Pisau berkenan memeriksa permohonan ini dan mengabulkan permohonan saya :
1). Menetapkan saya Hengky Apri Zemeser, Laki-Laki, lahir di Mantaren I pada 04 April 1988 sebagai pengampu dari Saudara kami Plentino Rosi.
2). Memberi izin kepada Hengky Apri Zemeser, Laki-Laki, lahir di Mantaren 1 pada 04 April 1988, guna melakukan segala tindakan hukum yang berhubungan dengan Tanah Waris dari Ayah kandung kami atas nama Supriadi (alm) atau bisa disebut juga Supriadi Silas (alm) atas nama adik kami Plentino Rosi yang masih di bawah umur.
3). Membebankan biaya permohonan ini kepada saya sebagai pemohon jika Majelis Hakim berkenan mengabulkan permohonan saya ini.